ࡱ> ~}k{bjbjzz4\\ ! T T 8,4`?****>>>>>>>ACt>Q>**>F**>>64^<*9cSK\;p>>0?x;-DK-D8<-D<t>>?-DT R : .. (Miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & & .....Imi i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomo[ci& & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & .........Wjt Gminy w Wojciechowicach..& .& & & & & & & & & & & & & & & & ..Adres& & & .& & & & & & & & & & & & & & & Telefon  WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNICIE DRZEW/KRZEWW Prosz o wydanie zezwolenia na usunicie drzew i/lub krzeww rosncych na dziaBce/dziaBkach (numer, obrb)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . WYKAZ DRZEW / I KRZEWW* WNIOSKOWANYCH DO USUNICIA: L.p.Gatunek drzewa lub krzewuObwd pnia/pni drzewa [cm] 1 lub powierzchnia krzewu [m2]1.2.3.4.5.6.7.8.9.1 Obwd pnia nale|y zmierzy na wysoko[ci 130cm, a w przypadku gdy na tej wysoko[ci: - drzewo posiada kilka pni  poda obwody ka|dego z tych pni; - drzewo nie posiada pnia  poda obwd pnia zmierzony bezpo[rednio poni|ej korony drzewa. * niepotrzebne skre[li PRZYCZYNA USUNICIA DRZEW I/LUB KRZEWW: USUNICIE DRZEW / KRZEWW NASTPI W TERMINIE DO (prosz okre[li dat) USUNICIE WYNIKA Z CELU ZWIZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAAALNOZCI GOSPODARCZEJ: TAK / NIE * (* niepotrzebne skre[li) WAAZCICIEL(E) NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ ROSN DRZEWA / KRZEWY* (* wypeBni w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest wBa[cicielem nieruchomo[ci) O[wiadczam, |e posiadam tytuB prawny do wBadania przedmiotow nieruchomo[ci / nieruchomo[ciami w formie (okre[li form posiadania, np. wBasno[, u|ytkowanie wieczyste, dzier|awa itp.) Zgodnie z art. 83b ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody o[wiadczenie niniejsze skBadam pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. (podpis Wnioskodawcy / Wnioskodawcw) ZaBczniki: Zgoda wBa[ciciela/-li nieruchomo[ci, w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest wBa[cicielem lub u|ytkownikiem wieczystym nieruchomo[ci oraz gdy wniosek nie jest zBo|ony przez spBdzielni mieszkaniow, wsplnot mieszkaniow, zarzdc nieruchomo[ci bdcej wBasno[ci Skarbu PaDstwa oraz posiadacza nieruchomo[ci o nieuregulowanym stanie prawnym, niebdcego |adnym z wy|ej wymienionych podmiotw. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania dziaBki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla ktrej jest on wymagany zgodnie zustaw z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - okre[lajce usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci. Decyzja o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z HYPERLINK "http://lex.online.wolterskluwer.pl/WKPLOnline/index.rpc" \l "hiperlinkText.rpc?hiperlink=type=tresc:nro=Powszechny.1253578&full=1" \t "_parent"ustaw z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o[rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko, oraz postanowienie uzgadniajce wydawane przez wBa[ciwego regionalnego dyrektora ochrony [rodowiska w ramach ponownej oceny oddziaBywania na [rodowisko, je|eli jest wymagana lub zostaBa przeprowadzona na wniosek realizujcego przedsiwzicie. Upowa|nienie udzielone osobie peBnomocnika dziaBajcego w imieniu inwestora (je|eli wniosek skBada peBnomocnik) - oryginaB lub odpis po[wiadczony za zgodno[ z oryginaBem. Dowd wniesienia opBaty skarbowej za zBo|enie peBnomocnictwa w wysoko[ci 17 zB od ka|dego peBnomocnictwa. Dokument potwierdzajcy, |e osoba/y podpisujca wniosek jest upowa|niona do reprezentowania jednostki (np. wycig z KRS, uchwaBa o powoBaniu zarzdu wsplnoty mieszkaniowej). O[wiadczenie o udostpnieniu informacji, o ktrej mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. oochronie przyrOP * , | X 6 B P R T  P ¹³vlbVhMhU5CJH*hMh4d5CJhMhU5CJhUh4daJ hJaJ hcaJ h '{aJ h)85aJhh)85aJ h5aJh)8h)85aJ hnaJhuu5PJaJhhPJhuuhPJ hPJhhCJPJhuuCJ PJhhCJ PJhCJPJ, Z \ ^ Ogkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2n dgduu p#dgd g$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2ngkdh$$IfF0# t 6`644 lapyt2n Z g$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2nZ \ ~g @d$&`#$/Ifgduu$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd8$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~g @d$&`#$/Ifgduu$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~g @d$&`#$/Ifgd2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~~g @d$&`#$/Ifgd2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkdp$$IfF0# t 6`644 lapyt2n R T FthYII p#dh$IfgdX$ p#dha$gdM Vdh]VgdJ $ a$gd '{$ dha$gd gd '{gkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n Zbz|~ "&(,̾੟vh[h6CJh[hOt6CJh[hOt6CJH*hXh4daJh}h4d5aJhXhaJh}h4d5CJH*h}hOt5CJH*aJh}hOt5CJh}h5CJh}h4d5CJhMh4d5CJhMh4d5CJH**FNkd@$$IfFF7p# t06    44 lapytX p#dh$IfgdX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkdw$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd4$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX  ^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkdk$$IfFF7p# t06    44 lapytX"$&^NNN p#dh$IfgdXkd( $$IfFF7p# t06    44 lapytX&(P68^RFR:: $ p#a$gdz# $ p#a$gd $ p#a$gdOtkd $$IfFF7p# t06    44 lapytX"$&NPT468H@BztkbYhKUhTCJhz#hCJhz#hB CJ hz#CJhz#hB CJ hKUaJ h_aJ haJ hUaJ hPCJ hUCJhz#hz#CJ hU6CJh[hU6CJh[hU6CJH*h[h6CJh[h6CJh[h4d6CJh[hOt6CJh[h7 6CJ8@B(*z p#gd_ p#dhgd_dhgdKU$a$gdU $ J p#a$gdKU $ p#a$gdU $ p#a$gdB $ / p#a$gdU$ p#dha$gdT$ p#dha$gdU$ / p#dha$gdU&(*NPR"&.026B¹£~ujcYPJ hB CJh_h_CJhvh^5aJ hv5aJhz#hUCJaJhIhUaJ hI5aJhUhU5aJhz#h_CJaJhh_aJ haJh_h_H*aJ h_aJhhaJhz#hCJaJhz#hKUCJH*aJhz#hKUCJaJhKUhKUH*aJ hKUaJh.hKU56aJPR&026%&' )j\$ & F da$gd0> $ a$gdr4^ $ a$gdB $ +p#a$gd_$ da$gd^$ p#dha$gdI$ p#dha$gdI gd$a$gd_VX ,".":"<"j"t"""''z()))*\\f\\n]v_(`*`0a2a6a8aץיחיי׌|i%h3u5>*CJaJfHq h` CJaJh CJaJhvhTCJaJUhvh0>6CJaJheALCJaJhvhghCJaJh6TCJaJjhvh0>CJUaJh.CJaJhvh0>CJaJhvh_>*CJaJhz#>*CJaJhB h}zCJ"ody (dotyczy spBdzielni i wsplnot mieszkaniowych). O[wiadczenie o posiadanym prawie wBasno[ci urzdzeD (dotyczy wBa[cicieli urzdzeD o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego). Projekt planu nasadzeD zastpczych/przesadzeD, je|eli s planowane  wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki wraz z informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Zezwolenie w stosunku do gatunkw chronionych na czynno[ci podlegajce zakazom okre[lonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, je|eli zostaBo wydane. Klauzula informacyjna Klauzula informacyjna Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: 1) Administratorem PaDstwa danych jest Gmina Wojciechowice z siedzib: Wojciechowice 50, 27-532 Wojciechowice, e-mail: urzad@wojciechowice.com.pl, tel. 15 8614 023, reprezentowana przez Wjta. 2) Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora. 3) PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane w celu realizacji wniosku o udostpnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkaDcw, tj. gdy| jest to niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w zw. z Ustaw z dnia z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody. W przypadku dobrowolnego udostpniania przez PaDstwa danych osobowych innych ni| wynikajce z obowizku prawnego, podstaw legalizujc ich przetwarzanie stanowi wyra|ona zgoda na przetwarzanie swoich danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Udostpnione dobrowolnie dane bd przetwarzane w celu uzyskania zezwolenia na wycink drzew. 4) PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych tj. 5 lat. Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie  co do zasady do czasu wycofania przez PaDstwa zgody na ich przetwarzanie. 5) PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym nie bd podlega profilowaniu. 6) PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). 7) W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: a) prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) w przypadku gdy przetwarzanie odbywa si na podstawie wyra|onej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do cofnicia zgody w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem; e) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Podanie przez PaDstwa danych osobowych w zwizku z ci|cym na Administratorze obowizkiem prawnym jest obowizkowe, a ich nieprzekazanie skutkowa bdzie brakiem realizacji celu, o ktrym mowa w punkcie 3. Nieprzekazanie danych udostpnianych dobrowolnie pozostaje bez wpBywu na rozpoznanie sprawy. 9) PaDstwa dane mog zosta przekazane podmiotom zewntrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa.     j\r]t_2a4a6a8a:aa@aBaDaparaaRdTdeg*jVjm $^a$gduu $dha$gd` $^a$gd` $ & F a$gdB $ & F da$gd0>8a>a@aDapaiiPjTjlmXnn{{{{{{{{{{{ưhGjhGUhvh` CJaJhuuCJaJhuuhuuCJaJ+hMh` 5>*CJaJfHq %huu5>*CJaJfHq %h"D5>*CJaJfHq %h.5>*CJaJfHq mPnohpqPrrJssPtuFvwz{{{{{{{{{{{{gdX $^a$gd` $^a$gduu21h:pU. A!"#$8% f$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2n$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytXs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@PJ_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy tt 4dpTabela - Siatka7:V088 X0NagBwek  p#>/> X0 NagBwek Znak CJaJtH 4 "4 X0Stopka  p#:/1: X0 Stopka Znak CJaJtH FBF |0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/QP |0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH VobV TDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH NorN ` Normal_0!B*CJPJ_HmHphsHtHHH ` Akapit z listx^m$8U 8 ` 0 HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !  8a{)+-? Z F&8j\m{ !"#$%&'(*,>@ Y ` !X8@0(  B S  ?%. ! ! !!!!!!!PXX ! ! ! !!!!!!! ]V3,*ttFR).gH-5s\0Ls[>`n>HNXI Z3t@*O_*y~$cn^`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh h^h`6hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(t^t`OJQJ^Jo(hHoD^D`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hHT^T`OJQJ^Jo(hHo$^$`OJQJo(hH ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH. ^`OJQJo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. s[> s[> s[> Z3,NX*O_s\0H-*y~FR)`n>] W{ ) ]{!|)\{")PX{#()\{$()HZ{%()]{&.]{'.X{(.^{ .X{!|.X{".hY{#)b{$()P_{%()@c{&()`{'()`{(()xc{ .c{!|.._{"...Ha{#....c{$ .....d{% ...... d{& .......8e{' ........pe{( ......... g T9XRJ10x WV hI 5("D.-tb"Q%&)O$,3,Z5y#5.6/b<0>eALKUDZ[r4^~` b)d=egh#k2nHo3uuu(z}z '{||}vl!^OtRu7 6T4dPSZ~)8}T_ QdXa.McU` 7hno&JB |z#IX94;MJ GMMfv ! !@LCCCC C!p@p ppp"p\UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1JJJR<R<0 KqHP $P)82!xx Kamil TomasiewiczMagdalena Piotrowska8         Oh+'0 ( H T ` lxKamil TomasiewiczNormalMagdalena Piotrowska3Microsoft Office Word@@3S@JS@JSR ՜.+,D՜.+,, hp|  <   Tytux 8@ _PID_HLINKSA0be8http://lex.online.wolterskluwer.pl/WKPLOnline/index.rpcEhiperlinkText.rpc?hiperlink=type=tresc:nro=Powszechny.1253578&full=1  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|Root Entry F $dSData B1TableJeDWordDocument4SummaryInformation(mDocumentSummaryInformation8uCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> ~}k{bjbjzz4\\ ! T T 8,4`?****>>>>>>>ACt>Q>**>F**>>64^<*9cSK\;p>>0?x;-DK-D8<-D<t>>?-DT R : .. (Miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & & .....Imi i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomo[ci& & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & .........Wjt Gminy w Wojciechowicach..& .& & & & & & & & & & & & & & & & ..Adres& & & .& & & & & & & & & & & & & & & Telefon  WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNICIE DRZEW/KRZEWW Prosz o wydanie zezwolenia na usunicie drzew i/lub krzeww rosncych na dziaBce/dziaBkach (numer, obrb)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . WYKAZ DRZEW / I KRZEWW* WNIOSKOWANYCH DO USUNICIA: L.p.Gatunek drzewa lub krzewuObwd pnia/pni drzewa [cm] 1 lub powierzchnia krzewu [m2]1.2.3.4.5.6.7.8.9.1 Obwd pnia nale|y zmierzy na wysoko[ci 130cm, a w przypadku gdy na tej wysoko[ci: - drzewo posiada kilka pni  poda obwody ka|dego z tych pni; - drzewo nie posiada pnia  poda obwd pnia zmierzony bezpo[rednio poni|ej korony drzewa. * niepotrzebne skre[li PRZYCZYNA USUNICIA DRZEW I/LUB KRZEWW: USUNICIE DRZEW / KRZEWW NASTPI W TERMINIE DO (prosz okre[li dat) USUNICIE WYNIKA Z CELU ZWIZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAAALNOZCI GOSPODARCZEJ: TAK / NIE * (* niepotrzebne skre[li) WAAZCICIEL(E) NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ ROSN DRZEWA / KRZEWY* (* wypeBni w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest wBa[cicielem nieruchomo[ci) O[wiadczam, |e posiadam tytuB prawny do wBadania przedmiotow nieruchomo[ci / nieruchomo[ciami w formie (okre[li form posiadania, np. wBasno[, u|ytkowanie wieczyste, dzier|awa itp.) Zgodnie z art. 83b ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody o[wiadczenie niniejsze skBadam pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. (podpis Wnioskodawcy / Wnioskodawcw) ZaBczniki: Zgoda wBa[ciciela/-li nieruchomo[ci, w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest wBa[cicielem lub u|ytkownikiem wieczystym nieruchomo[ci oraz gdy wniosek nie jest zBo|ony przez spBdzielni mieszkaniow, wsplnot mieszkaniow, zarzdc nieruchomo[ci bdcej wBasno[ci Skarbu PaDstwa oraz posiadacza nieruchomo[ci o nieuregulowanym stanie prawnym, niebdcego |adnym z wy|ej wymienionych podmiotw. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania dziaBki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla ktrej jest on wymagany zgodnie zustaw z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - okre[lajce usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci. Decyzja o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z HYPERLINK "http://lex.online.wolterskluwer.pl/WKPLOnline/index.rpc" \l "hiperlinkText.rpc?hiperlink=type=tresc:nro=Powszechny.1253578&full=1" \t "_parent"ustaw z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o[rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko, oraz postanowienie uzgadniajce wydawane przez wBa[ciwego regionalnego dyrektora ochrony [rodowiska w ramach ponownej oceny oddziaBywania na [rodowisko, je|eli jest wymagana lub zostaBa przeprowadzona na wniosek realizujcego przedsiwzicie. Upowa|nienie udzielone osobie peBnomocnika dziaBajcego w imieniu inwestora (je|eli wniosek skBada peBnomocnik) - oryginaB lub odpis po[wiadczony za zgodno[ z oryginaBem. Dowd wniesienia opBaty skarbowej za zBo|enie peBnomocnictwa w wysoko[ci 17 zB od ka|dego peBnomocnictwa. Dokument potwierdzajcy, |e osoba/y podpisujca wniosek jest upowa|niona do reprezentowania jednostki (np. wycig z KRS, uchwaBa o powoBaniu zarzdu wsplnoty mieszkaniowej). O[wiadczenie o udostpnieniu informacji, o ktrej mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. oochronie przyrOP * , | X 6 B P R T  P ¹³vlbVhMhU5CJH*hMh4d5CJhMhU5CJhUh4daJ hJaJ hcaJ h '{aJ h)85aJhh)85aJ h5aJh)8h)85aJ hnaJhuu5PJaJhhPJhuuhPJ hPJhhCJPJhuuCJ PJhhCJ PJhCJPJ, Z \ ^ Ogkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2n dgduu p#dgd g$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2ngkdh$$IfF0# t 6`644 lapyt2n Z g$ @d$&`#$/Ifa$gd2n @d$&`#$/Ifgd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2nZ \ ~g @d$&`#$/Ifgduu$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd8$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~g @d$&`#$/Ifgduu$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~g @d$&`#$/Ifgd2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n ~~g @d$&`#$/Ifgd2n$ @d$&`#$/Ifa$gd2ngkdp$$IfF0# t 6`644 lapyt2n R T FthYII p#dh$IfgdX$ p#dha$gdM Vdh]VgdJ $ a$gd '{$ dha$gd gd '{gkd$$IfF0# t 6`644 lapyt2n Zbz|~ "&(,̾੟vh[h6CJh[hOt6CJh[hOt6CJH*hXh4daJh}h4d5aJhXhaJh}h4d5CJH*h}hOt5CJH*aJh}hOt5CJh}h5CJh}h4d5CJhMh4d5CJhMh4d5CJH**FNkd@$$IfFF7p# t06    44 lapytX p#dh$IfgdX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkdw$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd4$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX  ^NNN p#dh$IfgdXkd$$IfFF7p# t06    44 lapytX^NNN p#dh$IfgdXkdk$$IfFF7p# t06    44 lapytX"$&^NNN p#dh$IfgdXkd( $$IfFF7p# t06    44 lapytX&(P68^RFR:: $ p#a$gdz# $ p#a$gd $ p#a$gdOtkd $$IfFF7p# t06    44 lapytX"$&NPT468H@BztkbYhKUhTCJhz#hCJhz#hB CJ hz#CJhz#hB CJ hKUaJ h_aJ haJ hUaJ hPCJ hUCJhz#hz#CJ hU6CJh[hU6CJh[hU6CJH*h[h6CJh[h6CJh[h4d6CJh[hOt6CJh[h7 6CJ8@B(*z p#gd_ p#dhgd_dhgdKU$a$gdU $ J p#a$gdKU $ p#a$gdU $ p#a$gdB $ / p#a$gdU$ p#dha$gdT$ p#dha$gdU$ / p#dha$gdU&(*NPR"&.026B¹£~ujcYPJ hB CJh_h_CJhvh^5aJ hv5aJhz#hUCJaJhIhUaJ hI5aJhUhU5aJhz#h_CJaJhh_aJ haJh_h_H*aJ h_aJhhaJhz#hCJaJhz#hKUCJH*aJhz#hKUCJaJhKUhKUH*aJ hKUaJh.hKU56aJPR&026%&' )j\$ & F da$gd0> $ a$gdr4^ $ a$gdB $ +p#a$gd_$ da$gd^$ p#dha$gdI$ p#dha$gdI gd$a$gd_VX ,".":"<"j"t"""''z()))*\\f\\n]v_(`*`0a2a6a8aץיחיי׌|i%h3u5>*CJaJfHq h` CJaJh CJaJhvhTCJaJUhvh0>6CJaJheALCJaJhvhghCJaJh6TCJaJjhvh0>CJUaJh.CJaJhvh0>CJaJhvh_>*CJaJhz#>*CJaJhB h}zCJ"ody (dotyczy spBdzielni i wsplnot mieszkaniowych). O[wiadczenie o posiadanym prawie wBasno[ci urzdzeD (dotyczy wBa[cicieli urzdzeD o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego). Projekt planu nasadzeD zastpczych/przesadzeD, je|eli s planowane  wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki wraz z informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Zezwolenie w stosunku do gatunkw chronionych na czynno[ci podlegajce zakazom okre[lonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, je|eli zostaBo wydane. Klauzula informacyjna Klauzula informacyjna Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: 1) Administratorem PaDstwa danych jest Gmina Wojciechowice z siedzib: Wojciechowice 50, 27-532 Wojciechowice, e-mail: urzad@wojciechowice.com.pl, tel. 15 8614 023, reprezentowana przez Wjta. 2) Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora. 3) PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane w celu realizacji wniosku o udostpnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkaDcw, tj. gdy| jest to niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w zw. z Ustaw z dnia z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody. W przypadku dobrowolnego udostpniania przez PaDstwa danych osobowych innych ni| wynikajce z obowizku prawnego, podstaw legalizujc ich przetwarzanie stanowi wyra|ona zgoda na przetwarzanie swoich danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Udostpnione dobrowolnie dane bd przetwarzane w celu uzyskania zezwolenia na wycink drzew. 4) PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych tj. 5 lat. Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie  co do zasady do czasu wycofania przez PaDstwa zgody na ich przetwarzanie. 5) PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym nie bd podlega profilowaniu. 6) PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). 7) W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: a) prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) w przypadku gdy przetwarzanie odbywa si na podstawie wyra|onej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do cofnicia zgody w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem; e) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Podanie przez PaDstwa danych osobowych w zwizku z ci|cym na Administratorze obowizkiem prawnym jest obowizkowe, a ich nieprzekazanie skutkowa bdzie brakiem realizacji celu, o ktrym mowa w punkcie 3. Nieprzekazanie danych udostpnianych dobrowolnie pozostaje bez wpBywu na rozpoznanie sprawy. 9) PaDstwa dane mog zosta przekazane podmiotom zewntrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa.     j\r]t_2a4a6a8a:aa@aBaDaparaaRdTdeg*jVjm $^a$gduu $dha$gd` $^a$gd` $ & F a$gdB $ & F da$gd0>8a>a@aDapaiiPjTjlmXnn{{{{{{{{{{{ưhGjhGUhvh` CJaJhuuCJaJhuuhuuCJaJ+hMh` 5>*CJaJfHq %huu5>*CJaJfHq %h"D5>*CJaJfHq %h.5>*CJaJfHq mPnohpqPrrJssPtuFvwz{{{{{{{{{{{{gdX $^a$gd` $^a$gduu21h:pU. A!"#$8% f$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2nf$$If!vh#v:V F t 6`65pyt2n$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytX$$If!vh#v#v#v:V F t06,555pytXs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@PJ_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy tt 4dpTabela - Siatka7:V088 X0NagBwek  p#>/> X0 NagBwek Znak CJaJtH 4 "4 X0Stopka  p#:/1: X0 Stopka Znak CJaJtH FBF |0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/QP |0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH VobV TDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH NorN ` Normal_0!B*CJPJ_HmHphsHtHHH ` Akapit z listx^m$8U 8 ` 0 HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !  8a{)+-? Z F&8j\m{ !"#$%&'(*,>@ Y ` !X8@0(  B S  ?%. ! ! !!!!!!!PXX ! ! ! !!!!!!! ]V3,*ttFR).gH-5s\0Ls[>`n>HNXI Z3t@*O_*y~$cn^`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh h^h`6hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(t^t`OJQJ^Jo(hHoD^D`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hHT^T`OJQJ^Jo(hHo$^$`OJQJo(hH ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH. ^`OJQJo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. s[> s[> s[> Z3,NX*O_s\0H-*y~FR)`n>] W{ ) ]{!|)\{")PX{#()\{$()HZ{%()]{&.]{'.X{(.^{ .X{!|.X{".hY{#)b{$()P_{%()@c{&()`{'()`{(()xc{ .c{!|.._{"...Ha{#....c{$ .....d{% ...... d{& .......8e{' ........pe{( ......... g T9XRJ10x WV hI 5("D.-tb"Q%&)O$,3,Z5y#5.6/b<0>eALKUDZ[r4^~` b)d=egh#k2nHo3uuu(z}z '{||}vl!^OtRu7 6T4dPSZ~)8}T_ QdXa.McU` 7hno&JB |z#IX94;MJ GMMfv ! !@LCCCC C!p@p ppp"p\UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1JJJR<R<0 KqHP $P)82!xx Kamil TomasiewiczMagdalena Piotrowska8         Oh+'0 ( H T ` lxKamil TomasiewiczNormalMagdalena Piotrowska3Microsoft Office Word@@3S@JS@JSR ՜.+,D՜.+,, hp|  <   Tytux 8@ _PID_HLINKSA0be8http://lex.online.wolterskluwer.pl/WKPLOnline/index.rpcEhiperlinkText.rpc?hiperlink=type=tresc:nro=Powszechny.1253578&full=1  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|Root Entry F $dSData B1TableJeDWordDocument4SummaryInformation(mDocumentSummaryInformation8uCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q