ࡱ> VYUi:bjbjڲڲ8N؏\؏\ +8X,3j2l2l2l2l2l2l2$47r2E2H2j2j2:,-P>9,V2203,8.8(--88&.02238> F:ZaBcznik nr 4 do SIWZ Zamawiajcy: Gmina Wojciechowice Wojciechowice 50 27-532 Wojciechowice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Remont drogi gminnej Nr 004491T StodoBy Wie[  Podlisw w km od 0+000 do km 2+153 , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ,.024JLNP\v̽홇ucL5,hX5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#h/Yhms5CJOJQJ^JaJ#h/Yh?5CJOJQJ^JaJ#h/Yh6y5CJOJQJ^JaJ#h/Yhq5CJOJQJ^JaJ#h/Yh 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJhDHZ5CJOJQJ^JaJ#h/Yhjc5CJOJQJ^JaJ#h/YhDHZ5CJOJQJ^JaJ .024NPx0 D A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq Bdh^Bgd~^~`gd#O$~^~`a$gdjcvxһҤҤҊxfTB1 h/YhqCJOJQJ^JaJ#h/Yh?5CJOJQJ^JaJ#h/Yh6y5CJOJQJ^JaJ#h/Yhq5CJOJQJ^JaJ#h/Yh%~5CJOJQJ^JaJ2hz\h5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h}g65CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hX5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hH5CJOJPJQJ\^JaJnHtH * . 0 f * . B D пweTC2 h/Yh?CJOJQJ^JaJ h/Yhx1CJOJQJ^JaJ h/Yh6yCJOJQJ^JaJ#h/Yhq>*CJOJQJ^JaJ#h/Yh6y>*CJOJQJ^JaJ#h/YhW6CJOJQJ^JaJ#h/Yhey6CJOJQJ^JaJ#h/Yhq6CJOJQJ^JaJ h/YhqCJOJQJ^JaJ h/Yh,CJOJQJ^JaJhHCJOJQJ^JaJ h/Yh5ECJOJQJ^JaJD |  v x z ̺{iWEWiW3#h/YhS5CJOJQJ^JaJ#h/Yht05CJOJQJ^JaJ#h/YhO5CJOJQJ^JaJ#h/Yh?5CJOJQJ^JaJ#h/YhtR5CJOJQJ^JaJh/Yht05>*OJQJ^Jh/Yh?5>*OJQJ^Jh/YhtJOJQJ^J#h/YhH6CJOJQJ^JaJh6y6CJOJQJ^JaJ#h/YhY]6CJOJQJ^JaJ#h/Yh6y6CJOJQJ^JaJ x F H v v$ & Fda$gdg $da$gdW@ d-DM gdnJ $da$gdW@ $a$gd}g6$a$gd}g6 $dha$gdt0$dhxa$gd? $dha$gd? $dhxa$gd?gdW= F H j n p t v νyk^N^ID3 h/YhXPCJOJQJ^JaJ h}g65 hX5h!"#h}g65CJOJQJaJh 5CJOJQJaJh}g6CJOJQJ^JaJ h/YhpCJOJQJ^JaJ h/Yh9CJOJQJ^JaJ h/Yh6yCJOJQJ^JaJ h/YhSCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJh/YhO5>*OJQJ^J zоxgVEg4g h/YhOCJOJQJ^JaJ h/YhoCJOJQJ^JaJ h/YhBCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/Yh#OCJOJQJ^JaJ#h/Yh:qy5CJOJQJ^JaJ#h/Yh@d5CJOJQJ^JaJ#h/YhBQ%5CJOJQJ^JaJ#h/YhR5CJOJQJ^JaJh/Yh:qyOJQJ^J h/Yh CJOJQJ^JaJHhjt|~п{lZI8I8 h/Yha;CJOJQJ^JaJ h/YhyhCJOJQJ^JaJ#h/YhH6CJOJQJ^JaJhtJ6CJOJQJ^JaJ hg h@xCJOJQJ^JaJ hg ha;CJOJQJ^JaJ hg hBCJOJQJ^JaJ hg hBCJOJQJ^JaJ hg hCJOJQJ^JaJ hg hCJOJQJ^JaJ hg ha7CJOJQJ^JaJhg CJOJQJ^JaJ68hz|$ d^ `a$gdW@ $da$gd3 $da$gd3 $da$gdW@ $ & Fda$gdg ʹʫʌ~o`QB0#h/YhH6CJOJQJ^JaJhf+6CJOJQJ^JaJhH6CJOJQJ^JaJhH.6CJOJQJ^JaJh36CJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJhHCJOJQJ^JaJ h/YhHCJOJQJ^JaJhyhCJOJQJ^JaJ h/YhRECJOJQJ^JaJ h/YhyhCJOJQJ^JaJ#h/Yhyh6CJOJQJ^JaJ#h/Yhyh6CJOJQJ^JaJ,d"F±Ӡӱ~lZ~II8~ h/YhD?CJOJQJ^JaJ h/Yht`CJOJQJ^JaJ#h/YhLC6CJOJQJ^JaJ#h/Yh#O6CJOJQJ^JaJ h/YhLCCJOJQJ^JaJ h/YhLCCJOJQJ^JaJ h/YhTCJOJQJ^JaJ h/Yh1PCJOJQJ^JaJ h/Yh@xCJOJQJ^JaJ h/Yh#OCJOJQJ^JaJh}g6CJOJQJ^JaJhHCJOJQJ^JaJF"$hz|0:0<0>0@0п|jXjXVjDj6h/YhLC5OJQJ^J#h/YhXt=5CJOJQJ^JaJU#h/Yhd5CJOJQJ^JaJ#h/YhBQ%5CJOJQJ^JaJh/YhBQ%6OJQJ^J h/Yh4N<CJOJQJ^JaJ#h/Yh_6CJOJQJ^JaJ#h/Yh_6CJOJQJ^JaJ h/Yh_CJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJhW@ CJOJQJ^JaJ h/YhoCJOJQJ^JaJZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania oudzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE \* MERGEFORMAT1 |>0@02222"34363(44466N7P77777799$ d^ `a$gdW@ $da$gdW@ $d-DM a$gdnJ@0001111:1L1^1`1d11122(2*2,2KvdRA0A h/YhBQ%CJOJQJ^JaJ h/Yh4CJOJQJ^JaJ#h/YhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h/Yh46CJOJQJ^JaJ#h/Yht6CJOJQJ^JaJ#h/YhBQ%6CJOJQJ^JaJ h/Yh8%CJOJQJ^JaJ h/YhLCCJOJQJ^JaJ h/YhtCJOJQJ^JaJ h/Yh{(CJOJQJ^JaJ h/Yh)CJOJQJ^JaJ h/YhLCCJOJQJ^JaJ,2h2j222222222"34363&4(4^4ϾxjXG5#h/YhM5CJOJQJ^JaJ h/Yh%wCJOJQJ^JaJ#h/Yh%w6CJOJQJ^JaJh/Yhj^5OJQJ^J h/Yh4N<CJOJQJ^JaJ h/Yh+jCJOJQJ^JaJ#h/Yh+j6CJOJQJ^JaJ#h/Yh+j6CJOJQJ^JaJ h/Yh+jCJOJQJ^JaJ#h/YhLC6CJOJQJ^JaJh}g6CJOJQJ^JaJ h/YhBQ%CJOJQJ^JaJ^4444444D5N5R5l5p5v5x5z55555l6ɻwfUC#h/Yhf6CJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/Yh}9CJOJQJ^JaJ h/Yh4qCJOJQJ^JaJ h/Yh,SCJOJQJ^JaJ h/YhMCJOJQJ^JaJh/Yhj^5OJQJ^J#h/Yh@d5CJOJQJ^JaJ#h/YhM5CJOJQJ^JaJ#h/Yhd5CJOJQJ^JaJl6n6p666666 7(7*7<7>7J777ͼweTCT1#h/Yh5%6CJOJQJ^JaJ h/Yh4N<CJOJQJ^JaJ h/YhL1CJOJQJ^JaJ#h/YhL16CJOJQJ^JaJ#h/YhL16CJOJQJ^JaJ h/YhL1CJOJQJ^JaJ h/Yh:CJOJQJ^JaJ h/Yh>CJOJQJ^JaJ h/YhMCJOJQJ^JaJ h/YhCJOJQJ^JaJ h/YhfCJOJQJ^JaJ h/YhdCJOJQJ^JaJ77777888849v99999999Ϳ{jYG5#h/Yh5%6CJOJQJ^JaJ#h/Yh5%6CJOJQJ^JaJ h/Yh5%CJOJQJ^JaJ h/YhPCJOJQJ^JaJ h/YheCJOJQJ^JaJ h/Yhi/~CJOJQJ^JaJ h/YhG CJOJQJ^JaJ h/Yh,CJOJQJ^JaJh/Yh5OJQJ^J#h/Yh5%5CJOJQJ^JaJh/Yh6OJQJ^J#h/YhM6CJOJQJ^JaJ999 :B:R:T:V:Z:\:`:b:f:h:l:n:p:r:t::::ͻ|gVgA(hnJCJOJQJ^JaJmHnHu* h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'hNCJOJQJU^JaJ#hW=hW=5CJOJQJ^JaJhX5CJOJQJ^JaJhk jhk U#h/YhOH6CJOJQJ^JaJ#h/Yh5%6CJOJQJ^JaJ h/Yh5%CJOJQJ^JaJ h/Yh4N<CJOJQJ^JaJ h/Yh5%CJOJQJ^JaJ9::B:T:X:Z:^:`:d:f:j:l:p:r:::::$a$ edgdX dgd#8$ d^ `a$gdW@ $da$gdW@ :::::#h/YhOH6CJOJQJ^JaJhk h V'h V'CJOJQJ^JaJ,jh V'hNCJOJQJU^JaJ*61h:p BP. A!"#$S%!  $s666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N -Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB EiNagBwekdp#2q2 Ei NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ`/` W=ust !$<<^`a$ CJOJQJ_HaJmHsHtH>" #3TytuB, Znak,Znak"d5$7$8$9DH$a$*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtH/1 "3TytuB Znak, Znak Znak,Znak Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VDQKPwSmkVǩix (f[UhsȄ=#:Z%sFl'b"~Ɣ }'qY|94#J147>m%[Mc+dΛseW?u_N<9ysHCTz?wo~e'*>/@XKk:~篿 U8nc6 a`2*:s )>s-C bDl%y b3<!D(A4 sy(lO 7b?!<h;-L4,l6x8=ⰙjHpj)ګU{v*+mH($Uh |̅l=6 S&B9vD**)\JyNG>1P1C@dp8V VMr8m$"fj"YŴVe`#+ U\>MmncW x?C=GAP;Ө 2,4;kkjgP;OPT[݈[^#A*?mZh2bCs` </$lyELÒrJu[pNPw[Bu[.uڕGPXxRߜ2Z[+ڕ L^%qyRh+酊5&E@tz^h{F+8vvNFmIӪ׭$SZuZm <,^k_PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!")dltheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ N ***-vD F@0,2^4l679::  !"#$& |9: %%'-!T # @H 0(  0(  B S  ?\_^a=@           # # < < > A  A   # # < < A x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTqA <Ciz4N{W= W@ k | % G   s 7M)R$LJ8a;lZ H pn >WZ.XEi:L|L}!g!Q#!1$m$,s$ %<&%5%BQ%p& V'{(G+B,HI,d.t0B06z091x14#466}g6a7#8.9ba:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?LCFcErE8hFaGHOH4FI~]InJKCL9VL#O0OXP1PtRR!VR SSAV ZDHZsZc\j^>c@d Pdf|gyh-iRjHmnBn2=oq2et[u9,vVwo,x@xdqx6y:qynz'4{%~i/~OM `D@P0H.[mt28L/)-4:sREY]B3,UE +j}]g t2^95E%wmsttSf+M:NemF?-eygw  @@@  0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5& .[`)Tahoma9GaramondACambria Math"1cc`GG[ [ !0  JHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDMirosBaw MierzyDski(       Oh+'0Hx    (08@Remigiusz Stpie Normal.dotmMirosaw Mierzyski2Microsoft Office Word@@-@rÏ9@rÏ9[  ՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry FP>9Z@1Table(C8WordDocument 8NSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore`9P>9P4X0ESFRZJGN==2`9P>9Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q